Erstkontakt

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ERHEBUNGSBOGEN FÜR DEN PATIENTEN-ERSTKONTAKT

MVZ EVKLN Duisburg-Niederrhein gGmbH - Praxis für Neurochirurgie
D 47239 DUISBURG Rumeln-Kaldenhausen, Düsseldorfer Straße 141, Tel. 02151 1519152

Samstag, 01.04.2023 19:41 Uhr

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Bitte beachten Sie die folgenden organisatorischen Regelungen in unserer Praxis:

Vereinbaren Sie Ihren Termin bitte telefonisch. Eine zielorientierte Konsultation kann nur erfolgen, wenn dieser Fragebogen sorgsam und komplett von Ihnen ausgefüllt wurde und die Daten in der Praxis vorliegen. Nehmen Sie sich dazu bitte Zeit. Übersenden Sie uns die Daten bitte elektronisch über das Dateneingabe-Formular. Wenn Sie stattdessen Ihre Daten lieber per Fax oder Brief versenden möchten, können Sie gern unser PDF-Dokument zum Ausfüllen nutzen.
Für Erstuntersuchungen reservieren wir für Sie Gesprächs- und Untersuchungszeiten. Falls Sie den Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie Ihn bitte spätestens am Werktag vorher ab (auch gern per E-Mail, Fax oder SMS). Wir können den Termin dann für andere Patienten nutzen. Im Falle einer Nicht-Absage behalten wir uns vor, Ihnen diese Zeit nach der Gebührenordnung für Ärzte in Rechnung zu setzen.
Wir haben eine sehr differenzierte, strikte Terminplanung, um für Sie kurze Wartezeiten zu erreichen. Aufgrund von Akut- und Notfallversorgungen in Praxis und Krankenhaus kann es jedoch zu Verschiebungen kommen.
Die von uns vergebenen Termine sind nicht bindend im rechtlichen Sinne. Bitte fragen Sie nach Möglichkeiten, Ihre Wartezeit so kurz wie möglich zu halten.
Radiologische Befundberichte allein reichen nicht aus. Bild-Ausdrucke auf Papier sind zur Diagnostik nicht geeignet.
Um Ihre Erkrankung sorgsam beurteilen zu können, benötige ich Ihre aktuellen Röntgen-Aufnahmen (auf Folien oder CD), CT- oder MRT-Bilder (in jedem Falle auf CD) und zusätzlich die Befundberichte. Bitte beschaffen Sie die CD im DICOM-Format, um Wiedervorstellungen aus nur diesem Grunde zu vermeiden.
Es ist auch notwendig, wesentliche Befunde und stationäre Behandlungsberichte mitzubringen, soweit sie im Zusammenhang mit der aktuellen Erkrankung stehen. Bitte sprechen Sie ggf. Ihren überweisenden Arzt darauf an.
“off-label use” von Medikamenten: In der Schmerztherapie werden einige Medikamente seit vielen Jahren verantwortlich und erfolgreich eingesetzt, die ursprünglich vom Hersteller dazu nicht vorgesehen waren. Das sind z.B. Diclofenac (z.B. Voltaren®) und Ibuprofen zur Behandlung von Bein- oder Armschmerzen bei Bandscheibenvorfall, hochwirksame Cortisonpräparate (z.B. Dexamethason zur Infusion, Triamcinolon zur PRT). Sie werden bei vorgeschlagenem Einsatz solcher Präparate besonders informiert. Ebensolches gilt für Wirbelgelenkbehandlungen mit naturheilkundlichen Mitteln (z.B. Traumeel®, Allya®) bzw. Hyaluronsäure.
Rezepte über Hilfsmittel und Krankengymnastik können nur nach ärztlicher Untersuchung nach Terminabsprache ausgestellt werden. Bitte denken Sie rechtzeitig an einen Termin.
Bitte melden Sie später notwendige Rezepte, Überweisungen, Bescheinigungen etc. 3 Werktage vor Bedarf bei unseren Mitarbeiterinnen an.
Aus rechtlichen Gründen sind wir verpflichtet Ihnen mitzuteilen, dass das Mobiliar der Praxis einschließlich der Liegen i.d.R. eine Belastungsgrenze von 125 kg aufweist. Sollten Sie schwerer sein und dies verschweigen, haften wir nicht für Personenschäden oder Schäden am Mobiliar durch Überlastung und machen Sie ggf. für solche haftbar.
Wir benötigen Ihr Einverständnis dafür, dass Ihre Behandlungsdaten Ärzten, die jetzt oder zukünftig ebenfalls mit Ihrer Behandlung betraut sind, in Praxis oder Krankenhaus zugänglich gemacht werden können. Dies gilt auch für den Fall einer Praxisvertretung, innerhalb einer Gemeinschaftspraxis, einer Praxisgemeinschaft, einem Medizinischen Versorgungszentrum oder bei Praxisübergabe. Insbesondere gilt Ihr Einverständnis auch für einen Brief an den Hausarzt sowie überweisenden Facharzt bzw. die behandelnde Klinik.
Wenn Privatrechnungen gestellt werden, werden diese in der Regel von einer Privatärztlichen Verrechnungsstelle erstellt und verschickt, der dazu Ihre persönlichen und Behandlungsdaten übermittelt werden.
Selbstverständlich können Sie Kopien vorliegender Arztbriefe bzw. Aufklärungspapiere erhalten. Bitte sprechen Sie unsere Arzthelferinnen an.
Noch eine Bitte: Angeschaltete Mobiltelefone stören elektrophysiologische Untersuchungen erheblich (EMG, ENG, SSEP).
Ein schellendes Mobiltelefon ist bei Untersuchungen und Behandlungen eine Zumutung. Bitte stellen Sie es in der Praxis möglichst stumm.

Wenn Sie die folgenden Daten an die Praxis versenden, gehen wir von Ihrem Einverständnis zu allen genannten Punkten aus.

Bitte dokumentieren Sie spätestens in der Praxis Ihr Einverständnis mit Ihrer Unterschrift.

Sie kommen erstmals in unsere Behandlung. Um besondere Risiken vorab zu erkennen, bitten wir Sie um einige Angaben auf dem Stand Ihrer eigenen Informationen:
(Die blau beschrifteten Felder sind zum Abspeichern der Daten unverzichtbar.)

Herr / Frau:	Herr Frau
Ihr Name:
Ihr Vorname:
Ihr Geburtsdatum:
Postleitzahl:
Wohnort:
Straße / Hausnummer:
Telefon-Nummer(n):
Fax-Nummer:
Email-Adresse:	Bitte geben Sie Ihre korrekte E-Mail-Adresse an, wenn Sie eine Versand-Bestätigung wünschen.
Ihr ausgeübter Beruf?:
Krankenkasse / -Versicherung:
private Zusatzversicherung:

Ihr Körpergewicht:	kg
Ihre Körpergröße:	cm

Besteht bei Ihnen eine Gerinnungsstörung?	Ja Nein
Nehmen Sie Gerinnungshemmer wie Phenprocoumon (Marcumar, Falithrom,…) Acetylsalizylsäure (ASS, Aspirin,…), Ticlopidin (Tiklid,…), Clopidogrel (Plavix, Iscover,…) o.a.?	Ja Nein
Hatten Sie eine Thrombose oder Embolie?	Ja Nein
Bestehen bei Ihnen Durchblutungsstörungen?	Ja Nein
Besteht bei Ihnen eine Herzerkrankung oder hoher Blutdruck?	Ja Nein
Haben Sie einen Herzschrittmacher?	Ja Nein
Besteht bei Ihnen eine Bronchial- oder Lungen-Erkrankung?	Ja Nein
Besteht bei Ihnen eine Magen- und Darmerkrankung?	Ja Nein
Bestehen bei Ihnen neurologische oder psychische Erkrankungen?	Ja Nein
Haben Sie Gelenkprothesen oder stark bewegungseingeschränkte Gelenke?	Ja Nein
Besteht bei Ihnen eine Tumor- bzw. Krebserkrankung?	Ja Nein
Besteht bei Ihnen eine Zuckerkrankheit?	Ja Nein
Besteht bei Ihnen eine ansteckende Erkrankung (Hepatitis, HIV, Tbc etc.)?	Ja Nein
Bestehen bei Ihnen Medikamenten-Allergien / -Unverträglichkeiten?	Ja Nein
Bestehen bei Ihnen besondere Risikofaktoren (wie Rauchen, Alkohol)?	Ja Nein
Bekommen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente bzw. läuft ein Rentenantrag?	Ja Nein

Bitte machen Sie vollständige Angaben zu folgenden Fragen und geben Sie auch Zeitpunkte an:

Bitte teilen Sie uns Änderungen zu Ihrem Gesundheitszustand zukünftig selbständig mit.

Welche anderen Erkrankungen oder Verletzungsfolgen liegen bei Ihnen vor?
Welche Operationen wurden bei Ihnen durchgeführt?
Welche Allergien sind bei Ihnen bekannt?
Welche Krankheitssymptome machen die Arztvorstellung notwendig? Seit wann bestehen sie?
Bestehen neurologische Ausfälle? Welche Störungen und seit wann?
Welche Ärzte haben Sie wegen der aktuellen Erkrankung bisher aufgesucht?
Wie und womit wurden Sie bisher behandelt?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Welche Dosierung?

Der Versand Ihrer Daten erfolgt verschlüsselt. Datenschutz ist gewährleistet. Ihre Daten werden bei Ihrer Vorstellung in unserer Datenbank zur Verfügung stehen.

Vielen Dank für Ihre Mühe,

Das Praxisteam

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