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Mittwoch, 23.10.2019   16:19 Uhr

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Bitte beachten Sie die folgenden organisatorischen Regelungen in unserer Praxis:

Wenn Sie die folgenden Daten an die Praxis versenden, gehen wir von Ihrem Einverständnis zu allen genannten Punkten aus.

Bitte dokumentieren Sie spätestens in der Praxis Ihr Einverständnis mit Ihrer Unterschrift.


Sie kommen erstmals in unsere Behandlung. Um besondere Risiken vorab zu erkennen, bitten wir Sie um einige Angaben auf dem Stand Ihrer eigenen Informationen:
(Die blau beschrifteten Felder sind zum Abspeichern der Daten unverzichtbar.)

Herr / Frau:     
Ihr Name:   
Ihr Vorname:  
Ihr Geburtsdatum:  
Postleitzahl:  
Wohnort:  
Straße / Hausnummer:  
Telefon-Nummer(n):  
Fax-Nummer:  
Email-Adresse: Bitte geben Sie Ihre korrekte E-Mail-Adresse an, wenn Sie eine Versand-Bestätigung wünschen.  
Ihr ausgeübter Beruf?:  
Krankenkasse / -Versicherung:  
private Zusatzversicherung:  
     
Ihr Körpergewicht: kg  
Ihre Körpergröße: cm  

Besteht bei Ihnen eine Gerinnungsstörung?   
Nehmen Sie Gerinnungshemmer wie Phenprocoumon (Marcumar, Falithrom,…) Acetylsalizylsäure (ASS, Aspirin,…), Ticlopidin (Tiklid,…), Clopidogrel (Plavix, Iscover,…) o.a.?   
Hatten Sie eine Thrombose oder Embolie?   
Bestehen bei Ihnen Durchblutungsstörungen?   
Besteht bei Ihnen eine Herzerkrankung oder hoher Blutdruck?   
Haben Sie einen Herzschrittmacher?   
Besteht bei Ihnen eine Bronchial- oder Lungen-Erkrankung?   
Besteht bei Ihnen eine Magen- und Darmerkrankung?   
Bestehen bei Ihnen neurologische oder psychische Erkrankungen?   
Haben Sie Gelenkprothesen oder stark bewegungseingeschränkte Gelenke?   
Besteht bei Ihnen eine Tumor- bzw. Krebserkrankung?   
Besteht bei Ihnen eine Zuckerkrankheit?   
Besteht bei Ihnen eine ansteckende Erkrankung (Hepatitis, HIV, Tbc etc.)?   
Bestehen bei Ihnen Medikamenten-Allergien / -Unverträglichkeiten?   
Bestehen bei Ihnen besondere Risikofaktoren (wie Rauchen, Alkohol)?   
Bekommen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente bzw. läuft ein Rentenantrag?   

Bitte machen Sie vollständige Angaben zu folgenden Fragen und geben Sie auch Zeitpunkte an:

Bitte teilen Sie uns Änderungen zu Ihrem Gesundheitszustand zukünftig selbständig mit.

Welche anderen Erkrankungen oder
Verletzungsfolgen liegen bei Ihnen vor?

Welche Operationen wurden bei Ihnen durchgeführt?
Welche Allergien sind bei Ihnen bekannt?
Welche Krankheitssymptome machen die Arztvorstellung notwendig?
Seit wann bestehen sie?
Bestehen neurologische Ausfälle?
Welche Störungen und seit wann?
Welche Ärzte haben Sie wegen der aktuellen Erkrankung bisher aufgesucht?
Wie und womit wurden Sie bisher behandelt?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Welche Dosierung?
   

Der Versand Ihrer Daten erfolgt verschlüsselt.
Datenschutz ist gewährleistet.

Ihre Daten werden bei Ihrer Vorstellung
in unserer Datenbank zur Verfügung stehen.

 

 

Vielen Dank für Ihre Mühe,

Das Praxisteam

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